開示請求の受付に当たっては、診療報酬明細書等の開示請求書(様式第1号。以下「請求書」という。)を提出させるものとする。この場合、当該請求を行う者(以下「請求者」という。)に対し、別紙1「診療報酬明細書等の開示請求される方へのお知らせ(本人用)」を必ず配布又は送付するとともに、次に掲げる事項を十分説明し理解を求めるものとする。

請求者の本人確認は、次に掲げる書類(郵便等による請求の場合は、その写し)の提出を求めて確認するものとする。なお、提示をもって確認した場合には、原則として提示された書類の写しを取るものとし、その際には本人の了解を得るものとする。また、郵便等により開示請求を行う場合には、次に掲げる書類の写しに加えてその者の住民票の写し又は外国人登録原票の写し(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。)を提出させるものとする。

(ア)又は(イ)に掲げる書類で請求書に記載された氏名及び住所(居所)が同一であることを確認するものとする。また、婚姻等によって、開示請求時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認するものとする。

※上記の本人確認書類を保持していない等、やむを得ない場合においては、個別に本人確認のための書類として適切なものを判断するものとする。具体例としては、外国政府が発行する外国旅券、(ア)又は(イ)の書類が更新中の場合に交付される仮証明証や引換証類、地方公共団体が交付する療育手帳、敬老手帳等とする。

法定代理人の本人確認は、アに掲げる書類で確認するほか、被保険者が未成年者又は成年後見人であること及び請求者が当該被保険者の親権者若しくは未成年後見人又は成年後見人であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。)の提出又は提示を求めて確認するものとする。

任意代理人の本人確認は、アに掲げる書類で確認するほか、委任状(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。)の提出を求め、当該被保険者からレセプトの開示請求に関する委任があることを確認するものとする。

請求書の受理に当たっては、請求者の本人確認及び請求書の各項目の記載に漏れ、誤りがないことを確認することとし、受理後、受付日付印を押印の上当該請求者へ請求書の控えを手渡す(郵便等による請求の場合は送付する。)ものとする。

レセプトの開示に当たっては、開示することによって被保険者等が傷病名等を知ったとしても被保険者等の診療上支障が生じないことを事前に保険医療機関等に対して確認をするものとする。

当該確認に当たっては、診療報酬明細書等の開示について(照会)(様式第2号)に回答期限(発信日の翌日から起算して14日以内)を記入し、診療報酬明細書等の開示について(回答)(様式第3号)、開示請求があったレセプトに係る開示用レセプト(以下「開示用レセプト」という。)及び切手を貼付した返信用封筒を添えて、当該レセプトを発行した保険医療機関等(ただし、調剤報酬明細書については、当該調剤報酬明細書に記載された保険医療機関等)に対し、レセプト開示についての意見を照会するものとする。

また、レセプトの開示の適否については、当該保険医療機関等からの回答に基づき、次のとおり行うものとする。

なお、部分開示又は不開示とすることができるのは、レセプトを開示することによって、患者本人に重大な心理的影響を与え、その後の治療効果等に悪影響を及ぼすおそれがある場合に限られるため、部分開示又は不開示との回答については、その理由も併せて記入を求めるとともに、開示が可能になる時期についてもできる限り記入してもらうよう努めるものとする。

また、部分開示又は不開示の理由の記入が無い場合や回答期限が経過しても回答が無い場合については、当該保険医療機関等に対し電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図るものとする。

ただし、(1)ウの説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意した場合は、保険医療機関等への照会は行わないこと。

なお、当該調剤報酬明細書を開示する場合においては、当該調剤レセプトを発行した保険薬局に対し調剤報酬明細書の開示について(お知らせ)(様式第4号)によりその旨を速やかに事後連絡するものとする。

保険医療機関等より、当該レセプトについて前号の回答があった場合にあっては、その回答を踏まえ、開示、部分開示又は不開示を決定するものとする。また、(1)ウの説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意した場合は、部分開示を決定すること。

法定代理人又は任意代理人(以下「法定代理人等」という。)からの開示請求による場合は、原則として被保険者に対しレセプトの開示を行う旨の説明を行った後、法定代理人等に対して開示を行うものとする。

なお、保険者において開示の取扱いとする場合(遺族等からの依頼を除く。)は、次の各号のいずれかに該当する場合によるものとする。

開示又は部分開示の決定を行ったときは診療報酬明細書等開示決定通知書(様式第5号。以下「開示決定通知書」という。)により速やかに次の事項等について請求者に通知を行うものとする。

この場合親展扱いで郵便等するものとする。また、開示決定通知書と併せて開示の実施方法等申出書(様式第6号。以下「実施方法等申出書」という。)を送付し、次の事項等について記入を求めるものとする。

なお、実施方法等申出書は、開示決定通知があった日から30日以内に提出するよう求め、期限内に実施方法等申出書の提出が無い場合は、請求書に記載された方法により開示を実施するものとする。

実施方法等申出書において窓口による交付を希望する請求者については、次のとおりの取扱いとする。

先に請求者あて送付した開示決定通知の提示を求め、第2号に準じて本人確認を行うものとする。ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には、それにより、請求者本人であることの確認を行っても差し支えないものとする。

開示の実施に当たっては、当該開示用レセプト(1部に限る。)に保険者名及び開示日を押印し、交付すること。

なお、交付の際は、受領者(請求者)から請求書の右下欄に署名を受けること。また、部分開示の決定を行った場合にあっては、当該不開示部分を伏した上で開示するものとする。

開示の実施方法等申出書に記載された開示の実施を希望する日から1箇月経過しても来所(連絡)がない場合は、開示用レセプトを破棄して差し支えないものとする。

実施方法等申出書において郵便等による交付を希望する請求者については、次のとおりの取扱いとするものとする。

郵便等による交付を希望した場合、実施方法等申出書の他に送付に要する費用について郵便切手類が添付されているか確認し、添付の無い場合は、提出を求めるものとする。

開示用レセプト(1部に限る。)に保険者名及び開示日を押印したものを添付の上、速やかに請求者に交付するものとする。

なお、この場合、請求者の請求欄の住所欄に記載された住所あてに親展扱いで送付するものとする。

また、部分開示の決定を行った場合にあっては、当該不開示部分を伏した上で開示するものとする。

送達不能で返戻された開示用レセプトは、返戻された日から1箇月経過しても来所(連絡)がない場合は、開示用レセプトを破棄して差し支えないものとする。

不開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等不開示決定通知書(様式第7号)により速やかに請求者に通知すること。なお、この場合において、請求書の請求者欄の住所欄に記載された住所あてに送付することとする。

部分開示又は不開示の決定を行う場合については、その理由((1)ウの説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことにより部分開示を行った場合は、その旨)を決定通知書に記載することとする。

また、保険医療機関等から開示が可能となる時期が示されている場合には、その時期についても記載するものとする。

開示請求があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は不存在とし、不開示決定通知書により速やかに請求者に通知するものとする。

この場合、不開示の理由の欄に、レセプトの存在が確認できない旨又は保存期間が経過したため既に廃棄している旨を記入するものとする。

なお、この場合、請求書の請求者欄の住所欄に記載された住所あてに送付するものとする。

再審査請求中又は返戻中のレセプトについて開示請求があった場合には、基本的には、戻ってきたレセプトについて、開示等の決定をすることとするが、再審査請求前又は返戻前のレセプトの開示請求があった場合は、第4号により、保険医療機関等へ本人の診療上支障が生じないか照会した上で決定を行うものとする。

その際の手続については、第5号から第9号までによるものとする。

(1)ウの説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことによりレセプトを部分開示した場合には、そのレセプトを発行した保険医療機関等に対し、その開示した旨(開示に関する、受診者、請求者、開示年月日及び診療年月の情報)を速やかに連絡すること。

被保険者からの開示の請求の場合は、請求書を受理してから30日以内に決定を行わなければならない。

ただし、事務処理上の困難その他正当な理由があるときは、30日以内に限り、延長することができる。この場合、請求者に診療報酬明細書等の開示決定等の期限の延期について(様式第8号)によりその旨を通知するものとする。

部分開示又は不開示の決定を行った場合であって、開示が可能となる時期が保険医療機関等から示されている場合は、当該時期が到来次第レセプトを開示するものとする。

ただし、保険医療機関等から事情が変わった旨の連絡があった場合は除くものとする。

なお、その際の開示の手続については、第6号及び第7号によるものとする。

部分開示又は不開示決定に対する苦情の適切かつ迅速な対応を行うに当たり、苦情への対応の窓口設置や苦情への対応の手順を定める必要な体制の整備に努めるものとする。

開示依頼の受付に当たっては、診療報酬明細書等開示依頼書(様式第9号。以下「依頼書」という。)を提出させるものとする。この場合、当該請求を行う者(以下「依頼者」という。)に対し、別紙2「診療報酬明細書等の開示依頼される方へのお知らせ(遺族用)」を必ず配布し、又は送付するとともに、次に掲げる事項を十分説明し、理解を求めるものとする。

また、依頼者には、次の事項について診療報酬明細書等開示依頼書に記入させるものとする。

依頼者の本人確認方法については、次に掲げる書類(郵便等による依頼の場合は、その写し)の提出又は提示を求めて確認するものとする。なお、提示をもって確認した場合には、原則として提示された書類の写しを取るものとし、その際には本人の了解を得るものとする。

(ア)又は(イ)に掲げる書類で依頼書に記載された氏名及び住所(居所)が同一であることを確認するものとする。

また、婚姻等によって、開示依頼時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認するものとする。

※上記の本人確認書類を保持していない等、やむを得ない場合においては、個別に本人確認のための書類として適切なものを判断するものとする。具体例としては、外国政府が発行する外国旅券、(ア)又は(イ)の書類が更新中の場合に交付される仮証明証や引換証類、地方公共団体が交付する療育手帳、敬老手帳等とする。

法定代理人の本人確認は、アに掲げる書類で確認するほか、遺族が未成年者又は成年後見人であること及び依頼者が当該遺族の親権者若しくは未成年後見人又は成年後見人であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。)の提出又は提示を求めて確認するものとする。

任意代理人の本人確認は、アに掲げる書類で確認するほか、委任状(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。)の提出を求め、当該遺族からレセプトの開示依頼に関する委任があることを確認するものとする。

遺族については、アからウまでのいずれの場合においても、当該被保険者の死亡の事実及び当該被保険者の遺族であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類の提出又は提示を求めて確認するものとする。

開示依頼書の受理に当たっては、依頼者の本人確認及び依頼書の各項目の記載に漏れ、誤りがないことを確認することとし、受理後、受付日付印を押印の上当該依頼者へ依頼書の控えを手渡す(郵便等による開示依頼の場合は、送付する。)ものとする。

レセプトが医師の個人情報となる場合については、遺族の同意が得られていれば、開示についての意見を事前に保険医療機関等に確認するものとする。

この確認に当たっては、診療報酬明細書等の遺族への開示について(照会)(様式第10号)に回答期限(発信日から14日間)を記入し、診療報酬明細書等の遺族への開示について(回答)(様式第11号)、開示依頼のあったレセプトに係る開示用レセプト及び切手を貼付した返信用封筒を添えて、当該レセプトを発行した保険医療機関等(ただし、調剤報酬明細書については、当該調剤報酬明細書に記載された保険医療機関等)に対し、レセプト開示についての意見を照会するものとする。

当該レセプトを開示することに問題がない場合については開示、問題がある部分を伏して開示する場合については部分開示、問題がある場合は不開示と区分するものとする。

部分開示又は不開示との回答については、その理由も併せて記入を求めるものとする。

なお、部分開示又は不開示の理由が被保険者の生前の意思や名誉との関係から問題があるという理由の場合は、その旨を確認できる書類の写しの添付を求めるものとする。

また、部分開示又は不開示の理由の記入が無い場合や回答期限を経過しても回答がない場合については、当該保険医療機関等に対し電話等により回答の要請をするなどの適切な対応を図るものとする。

保険医療機関等より、当該レセプトについて前号の回答があった場合にあっては、その回答を踏まえ、かつ、レセプトを開示するに当たっての特別な理由が存在する場合にはその内容も勘案して開示、部分開示又は不開示を決定するものとする。

法定代理人等からの開示依頼による場合は、原則として遺族に対しレセプトの開示を行う旨の説明を行った後、法定代理人等に対して開示を行うものとする。

なお、レセプトが医師の個人情報である場合においては、保険医療機関等に開示についての意見を照会することについて遺族の同意が得られていないときは、不開示の決定を行うものとし、また、レセプトが医師の個人情報でない場合には、開示の決定を行うものとする。

開示又は部分開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ(様式第12号。以下「お知らせ」という。)により速やかに依頼者に連絡するものとする。この場合親展扱いで郵便等する。

なお、当該お知らせを発送した日から1箇月が経過しても来所(連絡)がない場合は、開示用レセプトを破棄して差し支えないものとする。

先に依頼者あてに送付したお知らせの提示を求め、第2号に準じて本人確認を行うものとする。

ただし、受付時に本人確認として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には、それにより、依頼者本人であることの確認を行っても差し支えないものとする。

開示用のレセプトの交付に当たっては、当該開示用コピーレセプト(1部に限る。)に保険者名及び開示日を押印し、交付すること。

なお、交付の際は、受領者(依頼者)から依頼書の右下欄に署名を受けること。

開示又は部分開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ(様式第13号)に保険者及び開示日を押印した開示用レセプト(1部に限る。)を添付の上速やかに依頼者に交付するものとする。

なお、この場合、依頼書の依頼者欄の住所欄に記載された住所あてに親展扱いで送付するものとする。

送達不能で返戻された開示用レセプトは、返戻された日から1箇月が経過しても来所(連絡)がない場合、破棄しても差し支えないものとする。

不開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等の不開示について(様式第14号)により速やかに依頼者に通知すること。なお、この場合において、依頼書の依頼者欄の住所欄に記載された住所あてに送付することとする。

部分開示又は不開示の決定を行う場合については、その理由を依頼者に通知するものとする。

開示依頼があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は不存在とし、診療報酬明細書等の不開示について(様式第14号)により速やかに依頼者に通知するものとする。

この場合、不開示の理由の欄に、レセプトの存在が確認できない旨又は保存期間が経過したため既に廃棄している旨を記入するものとする。

なお、この場合、依頼書の依頼者欄の住所欄に記載された住所あてに送付するものとする。

再審査請求中又は返戻中のレセプトについて開示依頼があった場合には、基本的には、戻ってきたレセプトについて開示等の決定をすることとするが、再審査請求前又は返戻前のレセプトの開示依頼があった場合は、第4号により当該レセプトについて開示等の決定を行うものとする。

レセプトを開示する場合には、遺族の同意が得られていれば、保険医療機関等(調剤診療報酬明細書を開示する場合においては、保険薬局)に対し、診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)(様式第15号)により、その旨を速やかに連絡するものとする。

また、保険医療機関等への連絡について遺族の同意が得られていない場合に、医師の個人情報に該当しないレセプトを開示した場合には、依頼者たる遺族を特定しない形で、その旨を速やかに保険医療機関等に連絡するものとする。

なお、第4号の回答が不開示である場合において、最終的に開示すると決定した場合は、保険医療機関等に対し、開示することとした理由を付記した上で、開示した旨の連絡をするものとする。

遺族からの開示依頼の場合は、依頼書を受理してから開示等の連絡及び交付に至るまでの業務処理期間は、30日間とする。

この期間を超える場合には、依頼者に診療報酬明細書等の開示について(遅延のお知らせ)(様式第16号)によりその旨を連絡し、理解を得るよう努めるものとする。

なお、関係書類の保管期間については規定で定める年数とし、文書処理済み(完結)となった年度の翌年度から起算するものとする。

附則

附則(平成19年12月21日告示第21号)抄

附則(平成24年9月1日告示第26号)

附則(令和3年2月22日告示第36号)