様式第3号（第9条関係）
本人通知制度事前登録（変更・廃止）届出書
　　　　　　　年　　　月　　　日
綾川町長　　　　　　　　　　　様
　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者	
　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

	綾川町本人通知制度実施要綱第9条の規定に基づき、次のとおり
　　　　　《　　①登録事項の変更　　　　②登録の廃止　　》を届け出ます。	

※変更を届け出る登録内容は、以下のとおりです。
①登録事項の変更

	変更前	

	変更後	

※以下のとおり、登録の廃止を届け出ます。
②登録の廃止	登録者氏名	フリガナ	生年月日	明・大・昭・平・令
　　年　　　月　　　日	
					
	住所		連絡先		
	証明書種別	①住民票の写し　②除票の写し　③戸籍の附票の写し　④戸籍の附票の除票の写し　⑤戸籍謄（抄）本　⑥改製原戸籍謄（抄）本　⑦除籍謄（抄）本	
	住所・世帯主	綾川町　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
	本籍・筆頭者	綾川町　　　　　　　　　　　　　　　　番地	

※代理人による届出の場合は、以下も記入してください。
代理人氏名		生年月日	明・大・昭・平
　　年　　月　　日	
住所		連絡先		
登録者との関係	１．	未成年者の法定代理人　２．　成年被後見人の法定代理人
３．　その他代理人	
住民生活課処理欄
受　　付	変更又は廃止	本人確認書類	備　　考	
□本　　　庁
□綾上支所　　　　	：　　　：	□	個人番号カード
□	住民基本台帳カード
□	運転免許証
□	パスポート
□	その他（　　　　　　　　　　　）	
	
受付者	名簿番号	□