様式第4号(第9条関係)

墓所利用承継許可申請書

　　年　　月　　日　

　綾川町長　　　　　様
(承継者)　　　　　　　　　　　
本籍　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、墓所の利用を承継したいので、許可くださるよう申請します。

記
	
1　利用場所及び面積	綾川町の墓所第　　　　号　　　　m2	
2	許可番号及び年月日	墓所第　　　　号	　　　年　　　月　　　日	
3　前利用者	本籍	　	
	住所	　	
	氏名	　	
4　前利用者との関係	　	
5　承継理由	　□利用者死亡のため	
	　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
6　添付書類	・墓所利用許可証
・承継原因を証明する書類(戸籍等(コピー可))
・誓約書または誓約書(覚書)