公開日 2024年09月30日
県外への里帰り出産や県外施設への入所等やむを得ない事由により、委託医療機関以外（香川県外）の医療機関で定期予防接種を希望される方に対し、綾川町の定める金額を上限として償還払いにて助成を行います。
事前に申請が必要です。
対象となる予防接種 （予防接種法に基づく定期予防接種）
小児
（１）B型肝炎
（２）ロタウイルス感染症
（３）小児肺炎球菌感染症
（４）五種混合（ジフテリア、百日せき、破傷風、ポリオ、ヒブ感染症）
（５）BCG
（６）水痘
（７）麻しん風しん（MR)
（８）日本脳炎
（９）二種混合
（１０）HPV（ヒトパピローマウイルス感染症）
成人
（１１）高齢者インフルエンザ
（１２）肺炎球菌感染症
（１３）新型コロナウイルス感染症
（１４）帯状疱疹
（１５）RS
対象の人
綾川町に住所があり、次の各号のいずれかに該当する人
ただし、対象者が未成年または成年被後見人である場合は、対象者の親権を行う人、後見人またはこれに準ずる人で、現に対象者を監護する人
（１）里帰り出産等で、県外に事実上居住している場合
（２）長期の県外医療機関への入院または県外の施設に入所している場合
（３）その他町長が認める場合
申請方法
接種前
申請窓口（下記）に「予防接種実施依頼書交付申請書」を提出してください。
様式第１号（予防接種実施依頼書交付申請書）[PDF：82KB]
※接種する前に申請をお願いします。申請後1週間程度の期間を要します。
期間に余裕をもって手続きをお願いします。
綾川町より「予防接種実施依頼書」を交付します。
綾川町から交付された「予防接種実施依頼書」を医療機関に提出し、接種してください。
接種後
申請窓口に下記の書類を提出してください。
提出書類 申請受付は、接種日の翌日から起算して１年以内です。
（１）様式第３号（予防接種費償還払申請書兼請求書）[PDF：117KB]
（２）接種した医療機関等の領収書の原本（受けた各予防接種の費用が分かるもの）
（３）予防接種の記録が記載されているもの（母子健康手帳、予防接種済証）
（４）予診票の原本又は予診票の写し
（５）通帳又はキャッシュカード
（６）その他、町長が必要と認める書類
提出後、助成が認められた場合は「交付決定通知」が、認められなかった場合は「交付却下通知」が届きます。
交付決定通知後、指定口座に振り込まれます。
助成額について
予防接種に実際に要した費用と香川県内委託医療機関で接種した際に綾川町が助成する予防接種費用のいずれか少ない額とします。（町が自己負担金額を定めている予防接種については、その額を控除した額）
申請窓口
窓口申請
綾川町 えがお（電話０８７−８７６−２５２５） 又は いきいきセンター（電話０８７−８７８−２２１２）
月曜日～金曜日 ８：３０～１７：１５ ただし、年末年始及び祝祭日を除く
郵送申請
〒７６１−２１０３ 香川県綾歌郡綾川町陶１７２０−１
綾川町えがお 宛